Allmänna villkor för Charge myHyundai

1. Charge myHyundai

1.1. Digital Charging Solutions GmbH, Brunnenstraße 19-21, 10119 Berlin, Tyskland (”DCS”) tillhandahåller enligt detta avtal informationstjänster och teknologi till kunden för tillgång till laddinfrastrukturen för Hyundai-bilar, genom en tjänst som kallas ”Charge myHyundai”. För att kunna använda Charge myHyundai måste kunden ha ett Hyundai-konto från Hyundai Motor Europe GmbH, Kaiserleipromenade 5, 63067 Offenbach am Main, Tyskland. I dessa allmänna villkor avser termen ”kund” alla personer oavsett kön.

1.2. Du kan läsa och ladda ned den senaste versionen av dessa allmänna villkor och den senaste informationen om priser på www.chargemyhyundai.com. Ändringar av dessa allmänna affärsvillkor, ett Charge myHyundai-avtal som ingåtts på den grunden samt eventuella ändringar av den avgift som avtalats med kunden på grund av ändringar i lagen, ändringar i rättspraxis eller marknadsvillkor kommer att meddelas kunden via e-postadressen som tillhandahålls av kunden i enlighet med avsnitt 2.2 i textform med uttrycklig hänvisning till relevanta ändringar. Om kunden inte invänder mot dessa börjar ändringarna gälla inom en månad efter att meddelandet har mottagits. DCS meddelar kunden om de lagliga följderna av detta i början av den här perioden. Förfarandet ovan gäller även ändringar av taxan som överenskommits med kunden. 

1.3. DCS samarbetar med operatörer av laddstationer (”Charge myHyundai-partner”). Laddstationerna som ingår i Charge myHyundai Partners visas på www.chargemyhyundai.com, i Charge myHyundai-appen likväl som genom andra kanaler (hädanefter ”frontend”) och har markerats för att skilja dem från andra laddstationer som inte ingår i detta nätverk av laddstationer. Du kan endast få tillgång till denna information genom att logga in i kundområdet.

1.4. Charge myHyundai innefattar

a) att visa Charge myHyundai-partners laddstationer (i form av statisk information) och viss information gällande användning av dessa Charge myHyundai-partners laddstationer (som till exempel tillgänglighet och priser i form av dynamisk information) i frontend.

b) laddning på Charge myHyundai-partners laddstationer efter autentisering (se avsnitt 6.1) med månatlig fakturering, inklusive en detaljerad översikt över alla laddprocesser.

1.5. Detaljer för Charge myHyundai och användning av tjänsten hittar du på www.chargemyhyundai.com.

1.6. I dagsläget garanterar Tyskland inte att laddstationsoperatörer tillhandahåller laddnings- och faktureringslösningar med nationell täckning som uppfyller kraven i kalibreringslagen. I vår tjänst använder vi data som erbjuds av laddstationsoperatörer. I vissa fall kan detta leda till avvikelser för laddning och fakturabelopp, med mera. Kontakta oss om du har några frågor.

2. Ingå avtal och beställningar

2.1. Kunden kan beställa Charge myHyundai på www.chargemyhyundai.com. Den version av de allmänna villkoren som användaren uttryckligen har accepterat vid beställning av Charge myHyundai gäller (dessa kan ändras då och då i enlighet med avsnitt 1.2 ovan). DCS kan erbjuda kunden ytterligare tjänster, till exempel särskilda villkor för tillgång till laddstationer eller tillgång till laddstationer som drivs av en laddoperatör från en tredje part (”paket”). Bestämmelserna i dessa GTC tillämpas för sådana paket. 

2.2. Kunder som har ett Hyundai-konto kan registrera sig för Charge myHyundai på www.chargemyhyundai.com genom att skicka in sin adress och sina betalningsuppgifter. Dessa data kan rättas eller uppdateras senare i kundens kundområde eller via kundtjänst. Kunder som ännu inte har registrerat sig för ett Hyundai-konto ska göra detta innan de registrerar sig för Charge myHyundai.

2.3. All information som skickas till kundkontoområdet, som t.ex. betalningsinformation, adressuppgifter och e-postadresser, skyddas automatiskt med hjälp av moderna krypteringsmetoder, t.ex. SSL-protokoll (Secure Sockets Layer).

2.4. Betalning ska göras med kreditkort eller andra betalningsmetoder som tillhandahålls Charge myHyundai-kunden under registreringsprocessen.

2.5. Erbjudande och genomförande av ett Charge myHyundai-avtal

a) DCS skickar ett bindande erbjudande för tillhandahållande av Charge myHyundai. När kunden, som har ett Hyundai-konto, har registrerat sig för att få ett Charge myHyundai-kundkonto och uttryckligen accepterat de allmänna villkoren kan Charge myHyundai beställas. Orderprocessen beskrivs också på www.chargemyhyundai.com.

b) Kunden kan rätta alla eventuella inmatningsfel genom att klicka på ”Föregående” under registreringsprocessen och rätta det. Innan beställningen bekräftas får kunden uttrycklig information om priserna som gäller för Charge myHyundai.

c) När beställningsprocessen för Charge myHyundai har slutförts får kunden en orderbekräftelse via e-post, tillsammans med information om de priser som gäller, de allmänna villkor som har accepterats av kunden samt information om sin rätt att säga upp avtalet (se avsnitt 2.7).

d) Avtalet för Charge myHyundai slutförs när beställningsprocessen har slutförts.

e) Innehållet i Charge myHyundai-avtalet lagras av DCS och kan hämtas eller sparas av kunden på www.chargemyhyundai.com i kundområdet för Charge myHyundai.

2.6. Språk

Avtalet för Charge myHyundai ingås på svenska. Översättningar av dessa allmänna villkor till andra språk är endast avsedda för information och är inte juridiskt bindande.

2.7. Rätt att säga upp avtalet

Kunden har rätt att säga upp Charge myHyundai-avtalet inom en period på fjorton dagar om han eller hon är kund.

Kunden informeras härmed om sin rätt att häva avtalet enligt följande:

Ångerrätt

Du har rätt att frånträda detta avtal utan att ange något skäl inom 14 dagar.

Ångerfristen löper ut 14 dagar efter dag då avtalet ingicks.

Vill du utöva ångerrätten ska du till näringsidkaren skicka (Digital Charging Solutions GmbH, Brunnenstraße 19-21, 10119 Berlin, Tyskland, tel: +46 18 777 02 77, e-post: se@chargeymyhyundai.com) ett klart och tydligt meddelande om ditt beslut att frånträda avtalet (t.ex. ett brev avsänt per post, fax eller e-post). Du kan använda den bifogade mallen, men du måste inte använda den.

För att du ska hinna utöva din ångerrätt i tid räcker det med att du sänder in ditt meddelande om att du tänker utöva ångerrätten innan ångerfristen gått ut.

Verkan av utövad ångerrätt

Om du frånträder detta avtal kommer vi att betala tillbaka alla betalningar vi fått från dig, bland dem också leveranskostnader (men då räknas inte extra leveranskostnader till följd av att du valt något annat leveranssätt än den billigaste standardleverans vi erbjuder). Återbetalningen kommer att ske utan onödigt dröjsmål och i vilket fall som helst senast 14 dagar från och med den dag då vi underrättades om ditt beslut att frånträda avtalet. Vi kommer att använda samma betalningsmedel för återbetalningen som du själv har använt för den inledande affärshändelsen, om du inte uttryckligen kommit överens med oss om något annat. I vilket fall som helst kommer återbetalningen inte att kosta dig något.

Om du bett att tjänsterna ska börja utföras eller el redan under ångerfristen ska du betala ett belopp som står i proportion till vad du mottagit till dess att du meddelade oss din avsikt att frånträda avtalet, jämfört med hela omfattningen av avtalet.

(Slut på informationen om rätten att häva avtalet)

För att häva avtalet kan kunden också använda ångerblanketten som tillhandahållas Konsumentverket, på:   www.konsumentverket.se/contentassets/c78f43844da74c7786821d8d12a98b5a/angerblankett_konsumentverket_150817.pdf.

3. Charge myHyundai-laddkort: Aktivera och inaktivera Charge myHyundai-laddkortet

3.1. För att använda Charge myHyundai kräver de flesta laddstationer att du aktiverar ett Charge myHyundai-laddkort. Om kunden redan har ett Charge myHyundai-laddkort kan han eller hon aktivera ett sådant kort under registreringsprocessen. Om så inte är fallet, kommer DCS att skicka ett Charge myHyundai-laddkort till kunden via e-post. Charge myHyundai-laddkorten aktiveras på kundkontot i Charge myHyundai genom att ange kortnumret och bekräfta uppgifterna. Kunden får sedan ett bekräftelsemeddelande. Det kan ta upp till ett dygn att aktivera ett Charge myHyundai-laddkort.

3.2. På vissa laddstationer är autentisering endast möjlig med hjälp av Charge myHyundai-appen som finns att hämta via Apple Inc. App Store eller i Google Play Store och innehåller en QR-kodläsare. För autentisering måste du logga in med hjälp av inloggningsuppgifter.

3.3. DCS är ägare till Charge myHyundai-laddkortet. Kunden ska vara försiktig med sitt Charge myHyundai-laddkort och sina inloggningsuppgifter. Kunden ska meddela DCS omedelbart om eventuell förlust eller stöld av Charge myHyundai-laddkortet (se kontaktinformationen i avsnitt 10). Dessutom kan kunden också kontakta kundtjänst för Charge myHyundai för att inaktivera Charge myHyundai-laddkortet. Utfärdande av ett ersättningskort kan medföra ytterligare kostnader för kunden (se tillämpliga priser på www.chargemyhyundai.com).

4. Avtalsvillkor och giltighet

4.1. Avtalet har ingen fast löptid och kan sägas upp av vardera parten genom skriftligt varsel en månad i förväg med verkan till kalendermånadens slut. Uppsägningsmeddelandet kan skickas genom kundkontot, per brev eller via e-post och detta påverkar inte rätten att avsluta avtalet omedelbart av goda skäl.

4.2. När avtalet har avslutats är Charge myHyundai-laddkortet inte längre giltigt och blockeras av DCS.

4.3. Olika villkor och uppsägningstider kan gälla för tilläggspaket som har bokats av kunden.

5. Användning och tillgänglighet för Charge myHyundai

5.1. Kunden kan få mer information om Charge myHyundai och tekniska uppgifter om användning och tillgänglighet på www.chargemyhyundai.com. DCS tillhandahåller tjänster i det land där kunden bor, likväl som i ytterligare länder i enlighet med avsnitt 9 nedan.

5.2. För att kunna använda Charge myHyundai på bästa möjliga sätt krävs att kunden har Charge myHyundai-appen på lämplig mobil enhet eller åtkomst till www.chargemyhyundai.com.

5.3. DCS strävar efter att utöka åtkomsten till och användningen av offentliga laddinfrastrukturer genom Charge myHyundai och att utöka antalet Charge myHyundai-partner. DCS ger dock inga garantier vad gäller tillgänglighet (korrekt fungerande, tillgänglig elektricitet eller full laddning), och kunden har inga rättigheter att kräva åtkomst till vissa laddstationer och/eller möjlighet till laddning. Mer specifikt finns ingen rätt att kräva att samma laddinfrastruktur via Charge myHyundai-partner alltid bibehålls.

5.4. DCS ger inga garantier, i enlighet med avsnitt 5.5, gällande uppdateringar och/eller korrektheten av statisk och/eller dynamisk information som visas i frontend (se avsnitt 1.4 a), inklusive men inte begränsat till information om laddstationer och/eller deras tillgänglighet. Kunden accepterar att sådan information tillhandahålls av tredje part (t.ex. Charge myHyundai-partner). Oavsett detta verifierar DCS att informationen är uppdaterad och/eller korrekt genom att ta stickprov, i en strävan efter att hela tiden förbättra tjänsten som tillhandahålls. Överföringen av den här informationen är också beroende av mottagning från mobilmaster för olika nätverksoperatörer och detta kan försämras av väderförhållanden, topografiska omständigheter, fordonspositioner och hinder i närheten (som t.ex. broar och byggnader m.m.).

5.5. Beroende på vilken taxa som har överenskommits kan priserna variera beroende på vilken laddstation som används (se avsnitt 7.1). I sådana prissystem med taxor visas det faktiska priset för respektive laddstation för kunden i Charge myHyundai-appen, förutsatt att kunden är inloggad med sina inloggningsuppgifter. Med undantag för vad som anges i avsnitt 5.4 garanterar DCS att de visade priserna är korrekta. Kunder med avtal om olika taxor är skyldiga att inhämta information om giltiga priser innan de påbörjar laddningen.

5.6. De Charge myHyundai-tjänster som tillhandahålls i enlighet med dessa allmänna villkor ska endast användas för laddning av Hyundai-bilar.

5.7. Kunder kan låta familjemedlemmar eller medarbetare använda Charge myHyundai (mer specifikt Charge myHyundai-kortet), förutsatt att kunden inte debiterar dem för denna användning och att Charge myHyundai endast används för att ladda kundens eget fordon. Innan sådan användning ska kunden informera användaren om hur laddstationerna ska användas på korrekt sätt. All annan användning av Charge myHyundai av tredje part ska endast göras i enlighet med föregående samtycke från DCS. Kunden får inte använda Charge myHyundai med olagliga syften eller tillåta att en tredje part gör detta.

5.8. Kunden ska noggrant följa handböckerna i fordonet som ska laddas samt instruktioner för annan utrustning eller tillbehör som används (t.ex. laddkablar), likväl som alla instruktioner och villkor för Charge myHyundai-partner som visas på laddstationerna gällande användning av den specifika laddstationen. Det är strängt förbjudet att använda kablar eller annan utrustning eller tillbehör som (i) inte har certifierats i enlighet med tillämpliga lagar (t.ex. CE-märkning), (ii) inte har godkänts för respektive bil eller av respektive Charge myHyundai-partner i enlighet med anvisningar som visas på laddstationerna eller (iii) är skadade.

5.9. Laddstationer som visar ett larmmeddelande eller en problemrapport eller som har en synlig skada ska inte användas. Kunden ombeds istället att informera DCS (se kontaktinformationen under avsnitt 10).

5.10. Kunden kan hållas ansvarig för alla eventuella skador han/hon har orsakat på grund av felanvändning eller olämplig användning av Charge myHyundai-laddkortet eller Charge myHyundai-appen som autentiseringsmetod eller felanvändning eller olämplig användning av laddprocessen i enlighet med rådande lagstiftning.

6. Laddprocess och autentisering: maxladdtid och inaktiv tid samt driftavbrott

6.1. I allmänhet autentiseras kunder på laddstationerna hos Charge myHyundai-partner med hjälp av Charge myHyundai-laddkortet. På vissa laddstationer kan autentisering också göras med hjälp av Charge myHyundai-appen. Detta gäller särskilt sådana laddstationer som har intercharge-symbolen. För varje laddstation visas tillgängliga autentiseringsmetoder i Charge myHyundai-appen eller på www.chargemyhyundai.com.

6.2. Maxperioden för kontinuerlig anslutning på en specifik laddstation är 24 timmar samt 4 timmar (maxladdtid och inaktiv tid) för DC-laddning (likströmsladdning). Dessutom ska kunden avlägsna fordonet från den offentliga parkeringsplatsen så snart laddprocessen har avslutats eller maxparkeringstiden har uppnåtts. Kostnader som kan uppstå för DCS på grund av maxladdning eller inaktiv tid och/eller att parkeringsperioden överskrids, likväl som kostnader för böter eller bogseringstjänster på grund av olaglig parkering kommer att debiteras till kunden.

6.3. Kunden accepterar att det kan uppstå driftavbrott för laddstationer på grund av force majeure, som t.ex. vid strejk, lockout och enligt officiella direktiv, likväl som på grund av tekniska åtgärder och andra åtgärder som måste utföras för utrustningen för att den ska fungera korrekt eller för att förbättra tjänsten (t.ex. underhåll, reparationer, programvaruuppdateringar till system). Avbrotten kan också uppstå på grund av kortsiktiga kapacitetsbrister under perioder med stor efterfrågan.

6.4. I den utsträckning som avbrott och/eller problem med strömförsörjningen uppstår på grund av avbrott i elnätet (inklusive i anslutningen till nätet) ska DCS befrias från sina skyldigheter i enlighet med Charge myHyundai. Detta gäller dock inte i den utsträckning DCS avbryter strömförsörjningen utan grund till detta. På begäran ska DCS utan oskälig fördröjning tillhandahålla kunder med information om skadehändelser och dess orsaker i den utsträckning DCS har information om detta eller informationen kan göras tillgänglig med rimlig ansträngning.

7. Avgifter; prissättning

7.1. Avgiften för Charge myHyundai och användning av tjänsterna bestäms av överenskommen taxa och består vanligtvis av följande:

a) en fast månatlig grundavgift (beroende på överenskommen taxa; i vissa taxor kan den månatliga grundavgiften ingå i användningsavgiften (taxor med schablonbelopp) samt

b) betalningar för användning av de enskilda laddprocesserna på Charge myHyundai-partners laddstationer.

Respektive taxa finns på www.chargemyhyundai.com/web/hyundai-se/tariffs.

De faktiska priserna för laddningsprocesserna på respektive laddstation visas för kunden i Charge myHyundai-appen, förutsatt att kunden är inloggad med sina inloggningsuppgifter. För varierbara priser har DCS rätt att justera priserna för faktisk användning av en laddstation som börjar gälla i framtiden. Kunder är skyldiga att inhämta information om gällande priser innan de påbörjar laddningen.

7.2. Den månatliga grundavgiften faktureras när Charge myHyundai-avtalet har börjat gälla eller – vid ändringar av en taxa med en månatlig grundavgift – när denna prisändring har aktiverats av DCS för den proportionella återstoden av den första månaden.

7.3. Betalningar som baseras på faktiskt användning debiteras för varje laddprocess från starten (t.ex. när kontakten ansluts till laddpunkten) fram till slutet (när kontakten tas ut från laddpunkten), baserat på aktuella giltiga priser i respektive land och på respektive laddstation. Mer information om roamingpriserna hittar du i prislistan över respektive pris under www.chargemyhyundai.com. Laddprocessen kommer att debiteras i enlighet med prislistan för tillämplig taxa.

7.4. Alla priser anges inklusive moms. Information om tillämpliga priser för respektive taxa ska skickas till kunden per e-post när avtalet ingås (se avsnitt 2.5c).

7.5. Om priserna visas på någon Charge myHyundai-partners laddstation kan sådana priser skilja sig från de priser som har avtalats med och endast priserna som överenskommes mellan kunden och DCS gäller.

7.6. När kunden laddar utomlands (roaming) kan priset avvika från de priser som angavs när kunden ingick avtalet. Det är kundens eget ansvar att ta reda på vilka villkor som gäller innan en laddning påbörjas i utlandet. I sådana fall gäller inte meddelandeskyldigheten och upplysningsplikten som definieras i avsnitt 1.2 ovan i dessa allmänna villkor.

7.8. DCS förbehåller sig rätten att sänka priserna för befintliga och/eller nya avtal under de definierade tidsperioderna och för angivna laddstationer (se avsnitt 7.1b) (specialerbjudanden).

7.9. En prisändring kräver motsvarande avtal mellan parterna; kunden kan ansöka om en ändring av taxan på www.chargemyhyundai.com.

8. Fakturering och betalningsmetoder

8.1. Kunden kan ta del av sina månadsfakturor via kundkontot för Charge myHyundai på www.chargemyhyundai.com, med en detaljerad lista över laddprocesser i respektive faktureringsperiod med information om datum, plats och varaktighet. Kunden meddelas via e-post om det finns en ny faktura.

8.2. Kostnader som ackumulerats under en kalendermånad faktureras med den betalningsmetod som valts vid registreringen för kundkonton hos Charge myHyundai den fjärde arbetsdagen i följande kalendermånad. Företagskunder som betalar per faktura (se avsnitt 2.4) ska överföra beloppet inom 14 dagar efter mottagande av fakturan till det konto som anges på fakturan. DCS eftersträvar att fakturera Charge myHyundai-tjänsten i följande kalendermånad, men fördröjning kan förekomma i enskilda fall (exempelvis på grund av sen fakturering från Charge myHyundai-partner till DCS).

8.3. Kunden kan endast göra avdrag för krav från DCS om kundens motkrav inte har bestritts, baserat på en uppsägning av detta avtal eller om ett juridiskt bindande förhållande föreligger. Kunden får endast hålla inne betalningar baserat på klagomål som är relaterade till Charge myHyundai-avtalet.

8.4. Om kunden har uteblivna betalningar har DCS rätt att blockera kundens användning av Charge myHyundai.

9. Internationella roamingtjänster

Mot bakgrund av Charge myHyundai-avtalet kan kunden använda Charge myHyundai-laddkortet och Charge myHyundai-appen även i andra länder än kundens boendeland. Det finns en aktuell lista över länderna på www.chargemyhyundai.com.

10. Kontakt

För allmänna frågor om Charge myHyundai-produkten, frågor om fakturor, kundavtal eller Charge myHyundai-laddkortet likväl som tekniska problem, särskilt gällande laddprocessen kan kunden välja bland de kontaktmetoder som anges på www.chargemyhyundai.com.

11. Garanti

Lagenliga garantivillkor gäller.

12. Ansvarsfriskrivning

12.1. Vid lindrig oaktsamhet är DCS endast ansvariga om de har brutit viktiga avtalsenliga skyldigheter (huvudsakliga skyldigheter) som till exempel de som bedöms tillkomma DCS specifikt i enlighet med innehåll och syfte med Charge myHyundai-avtalet eller sådana skyldigheter som möjliggör själva utförandet av Charge myHyundai-avtalet och uppfyllande som kunden regelbundet förlitar sig på. Sådana skyldigheter begränsas till den typiska skada som kan förutses vid tiden för ingåendet av Charge myHyundai-avtalet.

12.2. Det personliga ansvaret för juridiska representanter, agenter och medarbetare på DCS för skada som uppkommer på grund av lindrig oaktsamhet är också begränsad i den utsträckning som beskrivs i ovanstående stycke.

12.3. DCS:s ansvar i händelse av illasinnad spridning av en defekt eller på grund av antagande om en garanti eller i enlighet med produktansvarslagar förblir opåverkade. Ansvarsbegränsningar gäller inte illasinnat uppsåt, grov oaktsamhet, dödsfall, fysisk skada eller skada på hälsan.

12.4. DCS är inte operatör för laddstationerna och har inget ansvar som operatör. Kunden accepterar att han/hon vid driftavbrott eller problem med laddningen på grund av problem med nätförsörjningen (inklusive anslutningen till nätet) kan framföra klagomål till operatören för distributionsnätverket och att DCS kan tilldela och överföra krav till operatören av distributionsnätverket relaterade till en skada för kunden.

13. Information gällande dataskydd

13.1. DCS tar skyddet av sina tjänsteanvändares personuppgifter på allvar och respekterar användarnas sekretess när personuppgifter behandlas.

13.2. Mer information om databehandling, dataskydd och datasäkerhet finns i dataskyddsmeddelandet.

14. Jurisdiktion, bedömningar och tillämpliga lagar

14.1. Charge myHyundai-avtalet likväl som alla eventuella juridiska relationer baserat på dessa allmänna villkor lyder under lagstiftningen i Tyskland. FN:s konvention gällande avtal för internationell försäljning av varor gäller inte. Om kunden är en konsument gäller rådande konsumentlagstiftning i det land där kunden bor framför tysk lag om de är till kundens fördel.

14.2. Jurisdiktion för alla krav som är relaterade till relationer med företagsägare eller företag i enlighet med offentlig lag är München, Tyskland. Om kunden är en konsument och bor eller har bott i det Europeiska samarbetsområdet (EEA) eller i Schweiz kan han eller hon också ta upp kravet i boendelandet. Krav från DCS mot en konsument kan endast tas upp i det land där kunden bor.

14.3. Den europeiska kommissionen tillhandahåller en onlineplattform för att lösa tvister som du kan få tillgång till här http://ec.europa.eu/consumers/odr. Om du vill ta upp en fråga med oss vänligen kontakta oss.

14.4. DCS kommer inte att delta i tvisteförfarande inför en konsumentdomstol och är inte skyldig att göra detta.

Senaste revideringen: Februari 2021 

Bilaga 1: Mall för ångerrättsblankett

Mall för ångerblankett

(Blanketten ska fyllas i och återsändas bara om du vill frånträda avtalet)

Till:

Digital Charging Solutions GmbH

Mies-van-der-Rohe-Straße 6

80807 München, Tyskland

E-post: se@chargeymyhyundai.com

Jag/Vi (*) meddelar härmed att jag/vi (*) frånträder mitt/vårt (*) köpeavtal avseende följande varor (*)/tjänster (*)


Charge myHyundai-avtalsnummer:

Beställdes den

Konsumentens/konsumenternas namn

Konsumentens/konsumenternas adress

Konsumentens/konsumenternas underskrift (endast om denna blankett meddelas på papper)

Datum

(*) Stryk det som inte är tillämpligt.